(nazwa, adres, ewent. pieczęć firmy)

Dane Wnioskodawcy

..........................................................

................................................

................................................

.................  .............................
     (telefon)              (telefon komórkowy)

Marszałek Województwa Podkarpackiego

Wniosek
o zmianę /przedłużenie ważności*  zezwolenia nr: ..............................., wydanego przez: ...........................................................................................................
na wykonywanie krajowego drogowego przewozu osób – przewozy 
regularne/regularne specjalne*

Na linię: ..................................................................................................................................
(dokładny przebieg)
W związku ze zmianą/ z upływem ważności zezwolenia*:

1.	oznaczenia przedsiębiorcy:		
2.	siedziby i adresu przedsiębiorcy:		
3.	w zakresie przebiegu linii regularnej dotyczącej:		
a.	liczby przystanków,		
b.	rozkładu jazdy, w przypadku zmiany:		
•	drogi przejazdu,		
•	częstotliwości kursów,		
•	dni, godzin, minut odjazdów i przyjazdów,		
•	rodzaju prowadzonej usługi komunikacyjnej,		
4.	w zakresie zwiększenia pojemności pojazdów 		
5.	z dniem ............................... na jaki zezwolenie zostało wydane wnioskuję o:		
•	przedłużenie zezwolenia na okres ................................................ lat (nie więcej niż 5 lat)	-	
•	wydanie ..................................................... sztuk wypisów	-	

Do  wniosku załączam następujące dokumenty**:

1)	informację określającą grupę osób, która będzie uprawniona do korzystania z przewozu 
(dotyczy tylko: przewozów specjalnych), 		
2)	proponowany rozkład jazdy uwzględniający: siedzibę albo adres, nazwę przewoźnika, przystanki, godziny odjazdów środków transportowych, nazwę i długość linii komunikacyjnej podaną w kilometrach, odległości między przystankami, kursy, liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów zgodnie z r. j. oraz rodzaj prowadzonych usług komunikacyjnych,	

3)	schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami, 		
4)	 potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z przystanków położonych w granicach administracyjnych miast i obiektów dworcowych dokonane z ich właścicielami lub zarządzającymi (dotyczy tylko: przewozów specjalnych) 	

5)	kserokopia zezwolenia i dotychczas obowiązującego rozkładu jazdy		

* Niepotrzebne skreślić.
** Odpowiednie zaznaczyć symbolem „X”

6)	potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów dworcowych i przystanków, dokonanego ich właścicielami lub zarządzającymi  (dotyczy: przewozów regularnych),		
7)	zobowiązanie do zamieszczania informacji o godzinach odjazdów na tabliczkach przystankowych na przystankach (dotyczy: przewozów regularnych),		
8)	cennik  (dotyczy: przewozów regularnych), 		
9)	wykaz pojazdów, z określeniem ich liczby oraz liczby miejsc, którymi wnioskodawca zamierza wykonywać przewozy  (dotyczy: przewozów regularnych),	
	
10)	kserokopia licencji.		

   (podpis wnioskodawcy)

imię i nazwisko wnioskodawcy
(pieczęć firmy)

(miejscowość)

data			    r.

wypełnia organ udzielający zezwolenia

Adnotacje urzędowe:

Wydano zezwolenie: 

zezwolenie   numer blankietu: ............................................ Nr zez. ................................
      wypisy szt. ................, numer blankietu: .........................................................................

     (podpis wydającego)

           (data)

Przyjęto dowód wpłaty w wysokości : 		  
      (słownie : 					                                                          )

podpis przyjmującego

           data

Zezwolenie i wypisy odebrał :

imię i nazwisko osoby upoważnionej

podpis osoby upoważnionej

            data

* Niepotrzebne skreślić.
** Odpowiednie zaznaczyć „X”