(nazwa, adres, ewent. pieczęć firmy)

Dane Wnioskodawcy

..........................................................

..........................................................

..........................................................

..........................................................

Marszałek Województwa Podkarpackiego

Wniosek
o udzielenie zezwolenia na wykonywanie krajowego drogowego przewozu 
osób – przewozy regularne

Na linię: ..................................................................................................................................
(dokładny przebieg)

1.	Wnioskowany czas ważności zezwolenia*
  				
do 1 roku	    do 2 lat	  do 3 lat        do 4 lat      do 5 lat 

Liczba dokumentów

2. Wnioskowana liczba wypisów sztuk:						.....................

3.	Do wniosku dołączam niezbędne dokumenty:

a.	kserokopia licencji na wykonywanie transportu drogowego osób,

b.	proponowany rozkład jazdy uwzględniający: siedzibę albo adres, nazwę przewoźnika, przystanki, godziny odjazdów środków transportowych, nazwę i długość linii komunikacyjnej podaną w kilometrach, odległości między przystankami, kursy, liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów zgodnie z r. j. oraz rodzaj prowadzonych usług komunikacyjnych,

c.	mapę z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami,

d.	potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów dworcowych i przystanków , dokonanego z ich właścicielami lub zarządzającymi,

e.	cennik,

f.	wykaz pojazdów z określeniem ich liczby oraz liczby miejsc,

g.	zobowiązanie do zamieszczania rozkładów jazdy na tabliczkach przystankowych.
	
......................

.....................

......................

......................

......................

.......................

.......................	

   (podpis wnioskodawcy)

imię i nazwisko wnioskodawcy
(pieczęć firmy)

(miejscowość)

data			    r.

Do wydania zezwolenia wymagany jest komplet dokumentów wymienionych w pkt 3, lit. a – g.
* Właściwe zakreślić.

4.	Wydano zezwolenie: (wypełnia organ udzielający zezwolenia)

zezwolenie   numer druku: ............................................ Nr zez. ................................
      
wypisy szt. ................  numer druku: .........................................................................

     (podpis wydającego)

           (data)

	   		      

5.	Adnotacje urzędowe

6.	Przyjęto dowód wpłaty w wysokości : 		  
      (słownie : 					                                                          )

podpis przyjmującego

           data

7.	Zezwolenie i wypisy odebrał :

imię i nazwisko osoby upoważnionej

podpis osoby upoważnionej

            data